北海道自動車学校への入学のお申込み・お手続きで必要な事項をご確認のうえ、ご入力ください。 なお、入校生が未成年者の場合、本校から親権者に連絡することがございますので、必ず同意を得たうえで手続きをしてください 【二輪免許取得希望の方へ】 二輪技能教習実施期間：4月～10月 ※状況により、開始時期が変わる場合がございます。 入校希望日（月・木 17:00～ 水・土 9:00～） ※中止の場合はメールにて、ご連絡いたします。 ※現在月曜・火曜・金曜の入校式は行っておりません。 氏名 フリガナ 生年月日 平成 昭和 年 月 日生 満 歳 性別 男性 女性 郵便番号 現住所 電話番号 ※ご連絡が可能な自宅電話か携帯電話のどちらかは必ずご入力ください。 自宅電話 - - 携帯電話 - - メールアドレス ※本校より受付確認メールを送信しますので、必ずご記入下さい。 お支払い方法 ※ローンの場合は、入校希望日より3日前までの用紙ご記入が必要となりますので、お早目にご連絡下さい。 現金一括 クレジットカード ローン（エポス） 親権者氏名 親権者連絡先 - - 親権者の続柄 親権者住所 勤務先（学校名） 電話番号 - - 職業 選択してください 会社員 公務員 自営業 教職員 大学生 高校生 専門学校 主婦 サービス業 その他 適性 ●視力 裸眼 コンタクト 眼鏡 ●手足及び身体の機能障害 ない ある ●信号の色は識別できる できる できない ●聴覚機能障害 ない ある 資格 ●応急救護免許資格（医師及び救急指導員等免許） ない ある 教習車種 選択してください 準中型免許 普通免許 普通免許(AT限定) 普通二輪免許 普通二輪免許(小型二輪限定) 普通二輪免許(AT限定) 普通二輪免許(小型二輪AT限定) 大型二輪免許 大型二輪免許(AT限定) 大型特殊免許 ペーパードライバー講習 仮免許 限定解除 現在免許証を持っている 選択してください なし 原付免許 普通二輪免許（小型二輪限定） 普通二輪免許 大型二輪免許 普通免許 中型免許 中型免許（8t） AT限定 大型免許 大型一種免許 大型二種免許 当校を選んだ理由 選択してください 当校職員の紹介 卒業生の紹介 家族・知人の紹介 大学生協・取次店紹介 ホームページを見て 自宅から近い 会社から近い パンフレットを見て キャンペーンを見て その他 交通違反歴について過去に交通違反はありますか ない ある 免許取消歴について過去に免許取消しはありますか ない ある 妊娠の可能性の有る方は、お知らせください ある 備考 : プライバシーポリシーに同意します
