入学のお申込み(仮)

APPLICATION

北海道自動車学校への入学のお申込み・お手続きで必要な事項をご確認のうえ、ご入力ください。なお、入校生が未成年者の場合、本校から親権者に連絡することがございますので、必ず同意を得たうえで手続きをしてください。

入校希望日(月・木 17:30~ 水・土 9:30~)

※祝日はありません。中止の場合はメールにて、ご連絡いたします。

氏名
フリガナ
生年月日
日生 満
性別
郵便番号
-
現住所
電話番号

ご連絡が可能な自宅電話か携帯電話のどちらかは必ずご入力ください。

自宅電話

- -

携帯電話

- -
E-mail

※本校より受付確認メールを送信しますので、必ずご記入下さい。

お支払い方法

※ローンの場合は、入校希望日より3日前までの用紙ご記入が必要となりますので、お早目にご連絡下さい。

親権者氏名
親権者の続柄
親権者連絡先
- -
勤務先(学校名)

電話番号

- -
職業
適性

視力

手足及び身体の機能障害

信号の色は識別できる

聴覚機能障害

資格

応急救護免許資格
(医師及び救急指導員等免許)

教習車種
現在免許証を持っている
当校を選んだ理由
交通違反歴について

過去に交通違反はありますか

免許取消歴について

過去に免許取消しはありますか

妊娠の可能性の有る方は、お知らせください

その他のお問い合わせ方法

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